12 marca 2021 Udostępnij

Rodzaje opieki medycznej, które mogą być pokryte przez ubezpieczenie pracownicze

System ubezpieczeń pracowniczych pokrywa uzasadnione i niezbędne rachunki medyczne tak długo, jak długo leczenie jest autoryzowane. Jednakże, co to znaczy "uzasadnione i konieczne"?

Co jest generalnie pokrywane?

Ubezpieczenie pracownicze zazwyczaj zatwierdza pewne podstawowe wydatki medyczne bez wątpliwości, takie jak:

  • Podstawowe badania diagnostyczne
  • Leki przeciwbólowe przepisane natychmiast po wystąpieniu urazu
  • Ograniczona fizykoterapia w celu powrotu do zdrowia

Zazwyczaj opieka na pogotowiu natychmiast po wypadku jest pokrywana przez system workers' compensation, może to obejmować nawet operację.

Może być możliwe uzyskanie zgody na dodatkową opiekę medyczną, jeżeli jest ona niezbędna do leczenia, jednak może to spotkać się z pewnymi oporami ze strony pracodawcy lub jego ubezpieczyciela.

Aby Twoje leczenie było pokryte przez workers' compensation, musi być ono:

  • Dostarczone przez lekarza, który jest upoważniony przez firmę ubezpieczeniową pracodawcy
  • Konieczne do uśmierzenia bólu, poprawy lub wyleczenia problemu medycznego lub umożliwienia powrotu do pracy
  • Rozliczane zgodnie z cennikiem opłat Workers' Compensation.

Kiedy może nastąpić odmowa pokrycia kosztów?

Istnieją różne rodzaje opieki medycznej, których system świadczeń pracowniczych może nie pokryć, lub ubezpieczyciel może potrzebować czasu aby rozważyć czy leczenie, którego Państwo szukają będzie pokryte:

  • Chirurgia
  • Nowe i/lub eksperymentalne metody leczenia nie poparte znaczącymi badaniami
  • Specjalistyczne leczenie zlecone przez niespecjalistycznego dostawcę usług medycznych
  • Rozległa diagnostyka
  • Powtarzające się zabiegi zlecone przez więcej niż jednego lekarza
  • Leczenie bólu
  • Leczenie psychiatryczne
  • Leczenie alternatywne
  • Opieka ze strony osób towarzyszących z niewielkim lub żadnym doświadczeniem medycznym lub przeszkoleniem
  • Modyfikacje domu po urazie powodującym niepełnosprawność
  • Specjalistyczny sprzęt medyczny poza podstawowymi modelami

Nawet jeśli zalecane leczenie może być medycznie niezbędne do poprawy lub wyleczenia stanu zdrowia, firma ubezpieczeniowa workers' compensation może odmówić pokrycia kosztów. W tym przypadku wynajęcie doświadczonego adwokata może być pomocne.

Adwokat może bronić Państwa w rozmowach z firmą ubezpieczeniową na temat leczenia objętego ubezpieczeniem.

W jaki sposób rachunki są zazwyczaj płacone?

Generalnie, Twój pracodawca lub jego ubezpieczyciel płaci bezpośrednio za zatwierdzone wydatki medyczne. Zazwyczaj nie musisz osobiście płacić za opiekę medyczną, chyba, że nie jest ona pokryta przez system workers' compensation.

Kiedy otrzymujesz pomoc medyczną z powodu urazu związanego z pracą, poinformuj dostawcę usług medycznych, że uraz miał miejsce w pracy. Podaj swojemu dostawcy usług medycznych nazwisko i adres swojego ubezpieczyciela, jak również numer Twojego roszczenia pracowniczego, aby móc się do niego odwołać przy wystawianiu rachunków za Twoje leczenie.

Jeżeli otrzymają Państwo rachunek za leczenie związany z Państwa wypadkiem przy pracy, proszę skontaktować się z dostawcą usług medycznych i podać mu informacje kontaktowe do Państwa prawnika, jak również numer roszczenia. Jeżeli nadal otrzymujesz rachunki za powiązane leczenie, przekaż je swojemu adwokatowi.

Jeżeli zapłacisz za leczenie lub usługę objętą ubezpieczeniem z własnej kieszeni, jesteś uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów. Może to obejmować koszty podróży na autoryzowane wizyty lekarskie, takie jak koszty przejazdu i opłaty parkingowe.

Jan Sadowski

Redakcja adwokatulasiuk.pl